Os planos de saúde não podem recusar a cobertura de exames médicos pelo fato de que o exame não está no rol da ANS ou não está coberto pelo contrato, tampouco em razão do médico solicitante não pertencer à rede credenciada do plano de saúde.
Recusas neste sentido devem ser levadas ao conhecimento da Justiça através de um advogado especialista em plano de saúde, a fim de que, eventualmente, o exame possa ser realizado imediatamente através de ação judicial com pedido de tutela de urgência (pedido de liminar).
Nos casos onde o paciente pagou por este exame, é possível solicitar judicialmente que o plano de saúde devolva integralmente o valor gasto pelo paciente. A Justiça tem aceitado que os valores gastos pelos pacientes nos últimos 03 anos, pelo menos, podem ser cobrados do plano de saúde.
Mesmo exames de alto custo ou exames de alta complexidade devem ser custeados pelos planos de saúde e, se o exame for prescrito em caráter de urgência, mesmo no período de carência o plano de saúde deve realizar o custeio, sob pena de sofrer ação judicial e, eventualmente, ter que arcar inclusive com danos morais.
Todas as doenças têm cobertura obrigatória. O que acontece é a restrição com relação aos tratamentos dos pacientes. O paciente pode recorrer à Justiça para receber o tratamento considerado pelo médico como o mais adequado.
O índice de êxito é muito grande, perto dos 100%. Desde que tenha tudo provado, fundamentado e documentado, basta provar a relação contratual, o pagamento do plano da saúde, as mensalidades e levar esse questionamento para o juiz analisar.
O paciente não pode ser impedido de receber o atendimento. A operadora entra no mercado e sabe os riscos desse negócio quando ela coloca seu plano para venda.
Ela tem de honrar os compromissos assumidos. Se não honrar, vai sofrer as consequências, que são as punições previstas na resolução normativa n° 124.
Luiz Neto Advogados Associados
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